市各有关单位：

            为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高参保人员的医疗保障和健康水平，我们制定了《连云港市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》，现予印发。

            附件：连云港市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

                                                                                                                                                                        二〇〇九年四月十日

附：

连云港市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

            为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高参保人员的医疗保障和健康水平，特制定本暂行办法。

             一、待遇支付标准

            参保人员一个自然年度内在门诊定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的由个人自付；起付标准以上的按比例报销，设置统筹基金最高支付限额，超最高支付限额部分由个人自付。

            起付标准：在职人员1300元，退休（职）人员1000元，建国前参加革命工作的老工人600元。

           统筹基金最高支付限额：在职人员1300元，退休（职）人员1800元，建国前参加革命工作的老工人2300元。

          起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下符合规定的门诊费用报销比例：在职、退休（职）人员在门诊定点社区卫生服务中心就医的报销60%，在一、二级门诊定点医疗机构就医的报销50%，在三级门诊定点医疗机构就医的报销40%；建国前参加革命工作的老工人在门诊定点社区卫生服务中心就医的报销70%，在一、二级门诊定点医疗机构就医的报销60%，在三级门诊定点医疗机构就医的报销50%；享受公务员医疗补助的人员，基本医疗范围内的普通门诊费用，公务员补助经费补助10%；参加企业补充医疗保险的职工，符合规定的门诊费用，所在企业应给予不低于10%的补助。

         符合规定的门诊费用是指参保人员在门诊定点医疗机构发生的医保范围内的普通门诊费用；门诊特殊检查、门诊特殊治疗费用执行门诊统筹待遇，不再另行报销；乙类药品和乙类诊疗服务项目的个人自负部分不计入门诊统筹的费用范围。参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留享受其他门诊特殊待遇（门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊大病等），费用按门诊类别分别累计，不重复享受。

          二、就诊及结算办法 参保人员到门诊定点医疗机构持证、历、卡挂普通门诊就诊，发生的符合门诊统筹范围内的费用，属于统筹金支付的部分由市医疗保险经办机构与门诊定点医疗机构按规定进行结算，属于个人负担的部分由个人支付。

          三、长期居外人员门诊统筹的支付办理长期居外手续的人员在本人选定的异地医保定点医疗机构发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，在一个自然年度内累计超过规定起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金统一按50%报销。享受公务员补助的，公务员补助经费补助10%。 报销时需提供门诊医疗费用票据原件、门诊病历、处方单、各项检查报告单等就诊资料。对有门诊特殊待遇参保人员，门诊发票只能按就高原则报销一次。

         四、门诊统筹定点医疗机构管理门诊统筹医疗机构实行定点管理，由市医疗保险经办机构根据医疗水平、诊疗设施、仪器设备、管理能力、服务态度等综合因素在医保定点社区卫生服务中心和一级以上（含一级）医保定点医疗机构中择优确定。门诊定点医疗机构应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，市医疗保险经办机构不予结算。 市医疗保险经办机构通过对门诊定点医疗机构实行网上实时监控、抽查档案病历等方式，对参保人员门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在月度结算中予以扣除。

         五、相关责任和违规处罚

       （一）门诊定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医疗保险经办机构追回违规费用，情节严重的取消医保定点资格或终止其对参保人员的医疗服务资格：

        1、诊治时不认真核对参保人员证、历、卡，发生冒用参保人员证、历、卡就诊行为；

        2、出现调换药品、诊疗项目现象；

        3、不规范填写门诊病历；

        4、多次出现大处方或过度用药、过度检查行为；

        5、将不符合医保支付范围的费用列入医保支付范围。

     （二）参保人员有下列行为之一的，由市医疗保险经办机构中止其享受医保门诊统筹待遇：

       1、将本人医疗保险证、历、卡转借给他人使用；

       2、伪造、涂改处方及费用票据骗取医保统筹基金；

       3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医保统筹基金的。

      六、本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

      七、本暂行办法自2010年1月1日起试行。

      八、各县参照本暂行办法施行。